Chirurgie des tumeurs au cerveau et à la moelle épinière

La chirurgie est une intervention médicale visant à examiner, enlever ou réparer du tissu. La chirurgie, en tant que traitement du cancer, consiste à retirer la tumeur ou le tissu cancéreux de votre corps.

On fait habituellement une chirurgie pour traiter les tumeurs au cerveau et à la moelle épinière. La chirurgie des tumeurs au cerveau et à la moelle épinière porte le nom de neurochirurgie. Le chirurgien spécialisé dans le traitement de ces tumeurs par chirurgie est appelé neurochirurgien.

Avant de vous proposer ce traitement, on vous évaluera très soigneusement en procédant à un examen neurologique. Cet examen permet de chercher tout changement dans les fonctions normales, comme les réflexes, la parole, l’audition, la vision, la pensée, les mouvements et les sensations.

Le neurochirurgien doit également décider si la tumeur peut être enlevée par chirurgie. Des examens d’imagerie comme une TDM et une IRM peuvent révéler que la tumeur se trouve dans une région du cerveau ou de la moelle épinière qui est trop difficile à atteindre ou dans une région contrôlant des fonctions importantes susceptibles d’être endommagées par l’opération. Une tumeur qui ne peut pas être enlevée est dite inopérable.

On peut pratiquer une chirurgie pour différentes raisons. Vous pouvez avoir une chirurgie pour :

• enlever complètement la tumeur;
• enlever la plus grande partie possible de la tumeur (réduction tumorale) avant d’administrer d’autres traitements;
• prélever un échantillon de la tumeur (biopsie) afin d’en déterminer le type;
• insérer un tube (shunt) afin d’évacuer le liquide céphalorachidien (LCR) dans le but de réduire la pression exercée sur le cerveau;
• mettre en place un dispositif appelé réservoir d’Ommaya afin de retirer du LCR ou d’administrer une chimiothérapie;
• atténuer la douleur ou soulager les symptômes (chirurgie palliative).

Le type de chirurgie que vous aurez dépend surtout de l’emplacement de la tumeur dans le cerveau et de sa taille. Quand votre équipe de soins planifie la chirurgie, elle prend aussi en considération d’autres facteurs comme votre âge, votre fonction neurologique (comment les différentes parties du système nerveux fonctionnent) et votre état de santé global.

On a recours à différents types de chirurgie pour traiter les tumeurs au cerveau et à la moelle épinière. Vous pourriez également recevoir d’autres traitements après l’opération.

Au cours de la chirurgie au cerveau, il est important d’éviter d’endommager les régions responsables des mouvements, du langage, de l’audition et de la vision. Avant l’opération, on effectue des examens d’imagerie afin de savoir où se trouve la tumeur et si la région contrôle ces fonctions. Le but de la chirurgie est d’enlever la plus grande partie possible de la tumeur, tout en causant le moins de dommages possible.

La cartographie cérébrale est définie par l’émission d’un faible courant électrique à la surface du cerveau pour établir la fonction de cette partie du cerveau. Ces renseignements sont alors enregistrés (cartographiés) afin que le neurochirurgien puisse éviter ces régions quand il enlève la tumeur.

Puisqu’il n’y a pas de nerfs dans les tissus du cerveau, la cartographie cérébrale est indolore. Vous serez sous anesthésie générale lorsque votre cuir chevelu sera incisé et que le volet osseux sera retiré. Quand le neurochirurgien sera prêt à commencer à cartographier la tumeur, vous pourriez, ou non, être éveillé.

Lors de la cartographie cérébrale en chirurgie éveillée, vous êtes conscient afin de pouvoir parler au neurochirurgien. Il vous demandera de suivre des directives, comme compter, lire ou répondre à des questions pendant qu’il émet le courant électrique. L’équipe de soins s’assurera que vous répondez correctement aux questions et que vous pouvez effectuer les tâches sans problème et sans erreur. Si vous avez de la difficulté à effectuer les tâches pendant qu’une région particulière du cerveau est évaluée, la carte cérébrale indiquera qu’il faut éviter cette région au cours de la chirurgie.

Le courant électrique permet aussi d’identifier les régions tout autour de la tumeur qui sont responsables des mouvements et des réflexes. Le neurochirurgien émet le courant et observe tout mouvement du corps. On vous demandera également si vous éprouvez certaines sensations, comme des picotements ou des engourdissements.

Une fois la cartographie terminée, on vous administrera de nouveau une anesthésie générale afin que le chirurgien poursuive l’opération pour enlever la tumeur en se servant des régions cartographiées comme guide.

Lors de la cartographie cérébrale sous anesthésie générale, vous restez endormi tout au long de la chirurgie. On y a surtout recours pour cartographier les parties de votre corps qui bougent lors de l’émission du courant électrique. Une fois la cartographie terminée, on effectue l’opération en se servant des régions cartographiées comme guide.

La craniotomie est une chirurgie au cours de laquelle on ouvre le crâne pour enlever une tumeur au cerveau. Le but de l’opération est de retirer la plus grande partie possible de la tumeur sans détruire de tissu cérébral important ou affecter les fonctions cérébrales. Vous serez sous anesthésie générale, mais on pourrait vous réveiller pendant une partie de la chirurgie si le neurochirurgien doit cartographier votre cerveau.

Il est possible qu’avant la chirurgie, votre équipe de soins rase la partie de votre tête où sera effectuée l’intervention. Lors de l’opération, le neurochirurgien fait une coupure (incision) dans le cuir chevelu. Il enlève une partie du crâne au moyen d’une perceuse médicale pour exposer la région où il opérera. Ce morceau du crâne est appelé volet osseux.

Le neurochirurgien fait ensuite une incision dans les membranes recouvrant le cerveau. Il se peut qu’il doive couper les tissus cérébraux pour atteindre la tumeur et la retirer.

Le neurochirurgien enlève ensuite la plus grande partie possible de la tumeur. La tumeur peut être retirée au moyen :

• d’un scalpel ou de ciseaux;
• de l’aspiration.

On a parfois recours à un appareil d’échographie spécial pour briser la tumeur en morceaux et la rendre plus facile à enlever. Il se peut aussi que le neurochirurgien utilise un microscope opératoire particulier qui aide à définir les bords de la tumeur.

On peut avoir recours à la chirurgie guidée par l’image pour certaines tumeurs au cerveau. On produit des images de façon répétitive par IRM ou TDM lors de l’opération afin d’indiquer l’emplacement de la tumeur et des instruments du neurochirurgien.

Une fois que toute la tumeur ou la plus grande partie possible de la tumeur a été retirée, les membranes cérébrales sont recousues solidement, le morceau de crâne est replacé et fixé avec de petites vis et des plaques et le cuir chevelu est refermé avec des points de suture ou des agrafes. Si le cerveau est très enflé après la chirurgie, on pourrait attendre que l’enflure diminue avant de replacer le morceau de crâne.

La guérison après une craniotomie prend habituellement plusieurs semaines.

La tumeur cérébrale peut bloquer la circulation du liquide céphalorachidien (LCR) autour du cerveau, faisant en sorte qu’il s’accumule, ce qui fait augmenter la pression dans le crâne. C’est ce qu’on appelle hypertension intracrânienne (HTIC) ou hydrocéphalie. La HTIC peut entraîner des maux de tête, des vomissements, de l’irritabilité et des crises d’épilepsie. La chirurgie pratiquée pour enlever la tumeur peut aider, mais il existe aussi d’autres moyens d’évacuer l’excès de LCR et de réduire la pression sur le crâne.

Le drain ventriculaire externe (DVE) est un tube mince qu’on insère à travers la peau puis le crâne jusqu’à une cavité cérébrale remplie de liquide qu’on appelle ventricule. Le DVE permet d’évacuer le LCR du cerveau et de le recueillir dans un système collecteur ou un sac situé à l’extérieur du corps. On se sert parfois d’un DVE pour traiter l’accumulation de LCR avant ou pendant la chirurgie visant à retirer une tumeur cérébrale. On ne peut pas laisser le DVE en place de façon permanente, alors on le remplace par un shunt s’il faut encore évacuer du liquide.

Un shunt est un tube étroit, lisse et flexible. Il possède un système de valves qui régule la pression du LCR et empêche le liquide de retourner dans les ventricules. De nombreux shunts comportent des réservoirs qu’on peut utiliser pour faire des prélèvements de LCR. Lors de la chirurgie, on met le shunt en place dans un ventricule cérébral rempli de LCR. On l’amène jusqu’au cuir chevelu, puis on le fait descendre sous la peau le long du cou et du thorax jusqu’à la cavité abdominale (et non l’estomac). Le LCR qui s’écoule dans la cavité abdominale est réabsorbé dans la circulation sanguine. Le shunt peut être temporaire ou permanent. On peut le mettre en place avant ou après la chirurgie visant à enlever la tumeur.

La ventriculostomie endoscopique du troisième ventricule (VETV) est une intervention lors de laquelle le chirurgien fait une ouverture dans le troisième ventricule cérébral et y insère un tube qui permet au LCR de contourner un blocage. Le chirurgien se sert ensuite d’un endoscope pour se frayer un chemin à l’intérieur du ventricule et former une dérivation interne. On a parfois recours à la VETV pour traiter une accumulation de LCR dans le cerveau. Elle peut aussi permettre de faire une biopsie ou de retirer une tumeur dans un ventricule cérébral.

Apprenez-en davantage sur l’ hypertension intracrânienne (HTIC).

La laminectomie est une chirurgie qui consiste à enlever une vertèbre recouvrant la moelle épinière, ce qui permet de retirer une tumeur spinale.

Avant l’opération, il est possible qu’on fasse une intervention appelée embolisation, c’est-à-dire qu’on bloque la circulation sanguine vers la tumeur spinale si cette dernière comprend un grand nombre de gros vaisseaux sanguins. Puis, on achemine un cathéter d’une artère de la jambe jusqu’aux vaisseaux sanguins entourant la tumeur spinale. Des matériaux comme des billes de métal ou de plastique sont ensuite insérés dans ces vaisseaux sanguins dans le but de bloquer le sang qui s’y rend. Cela fait en sorte qu’il est plus facile de retirer la tumeur spinale.

Lors de l’opération, le neurochirurgien fait une incision dans la région de la colonne située au-dessus de la tumeur, puis il enlève la vertèbre. S’il n’est pas possible d’atteindre la tumeur de cette façon, on peut plutôt enlever une côte par le thorax ou l’arrière de l’abdomen.

Le neurochirurgien fait ensuite une incision dans les membranes recouvrant la moelle épinière puis retire la plus grande partie possible de la tumeur sans causer de dommages aux nerfs de la moelle épinière.

Le neurochirurgien peut avoir recours aux outils suivants :

• laser microchirurgical, qui émet un étroit faisceau de lumière puissante (faisceau laser) pour détruire la tumeur;
• aspirateur à ultrasons, qui produit des ondes sonores de haute fréquence et fait une aspiration pour briser la tumeur en morceaux et l’enlever.

On peut faire une échographie lors de la chirurgie pour révéler avec précision les bords de la tumeur et confirmer qu’on a enlevé suffisamment d’os pour atteindre la tumeur.

Une fois la tumeur enlevée, les membranes sont solidement recousues les unes aux autres afin qu’il n’y ait pas de fuite de LCR. Les muscles qui longent la colonne vertébrale sont aussi recousus.

La résection monobloc est une technique que le neurochirurgien utilise pour retirer la tumeur en un seul morceau. La résection monobloc permet d’enlever certaines tumeurs à la moelle épinière.

Lors de la résection monobloc, on coupe soigneusement tous les tissus (dont les tissus mous, les muscles, les ligaments et les vaisseaux sanguins) fixés à la vertèbre et à la côte qui entourent la tumeur.

Une fois que tous les tissus ont été séparés de la vertèbre et de la côte, on peut enlever différentes quantités de tissus :

• La résection monobloc marginale permet d’enlever seulement la tumeur.
• La résection monobloc large permet d’enlever la tumeur ainsi qu’une couche de tissu sain autour de la tumeur.
• La résection monobloc marginale ou large du corps vertébral permet d’enlever toute la vertèbre. Cette technique est aussi appelée spondylectomie totale monobloc. On la pratique à travers le dos et l’abdomen ou seulement à travers le dos (approche postérieure).

Une fois que la tumeur a été enlevée, le chirurgien reconstruit la vertèbre afin de stabiliser la colonne vertébrale.

Quand on enlève une vertèbre en partie ou en totalité, la colonne vertébrale est affaiblie. On doit donc la renforcer ou la stabiliser pour qu’elle puisse fonctionner adéquatement.

Si les vertèbres situées en dessous et au-dessus de la section enlevée ne sont pas endommagées, le chirurgien peut stabiliser la colonne vertébrale à l’aide de dispositifs de fixation spéciaux, soit des vis, des plaques, des tiges, des crochets ou des cages de distraction (implants qui remplacent une vertèbre). Le chirurgien fixe ces dispositifs aux os situés au-dessus et en dessous des vertèbres qui ont été enlevées.

En l’absence d’os stables pour fixer les dispositifs, vous devrez porter une orthèse. Il vous faudra rester alité jusqu’à ce que l’orthèse soit fabriquée et ajustée.

L’embolisation est un traitement qui consiste à bloquer ou à ralentir l’arrivée du sang à des tissus ou à un organe. Elle peut servir à bloquer la circulation du sang vers une tumeur, de manière à ce que les cellules cancéreuses meurent.

On peut avoir recours à l’embolisation médullaire pour traiter une tumeur à la moelle épinière. Un tube mince et flexible appelé cathéter est inséré dans une artère de l’aine, soit l’artère fémorale. On le fait remonter dans l’artère jusqu’à ce qu’il atteigne les artères situées près de la tumeur spinale. On injecte ensuite un colorant dans le cathéter et on prend une radiographie (angiographie) pour trouver les branches de l’artère qui alimentent la tumeur. Le médecin fait ensuite glisser le cathéter dans les artères alimentant la tumeur, puis il y injecte des éponges en gel ou des billes spéciales afin de les bloquer. Quand les artères sont bloquées, il enlève le cathéter. Une fois que l’apport sanguin est interrompu, la tumeur spinale commence à rétrécir puis finit par mourir.

On a aussi recours à l’embolisation médullaire avant une chirurgie dans le but de réduire le débit sanguin afin que la tumeur saigne moins, ce qui la rend plus facile à enlever et de manière plus sécuritaire.

Les effets secondaires de la chirurgie des tumeurs au cerveau et à la moelle épinière dépendent surtout du type de tumeur et de son emplacement, des symptômes éprouvés avant l’opération et de votre état de santé global. Avisez votre équipe de soins si vous éprouvez des effets secondaires que vous croyez liés à la chirurgie. Plus tôt vous signalez un problème, plus rapidement on pourra vous dire comment aider à le traiter.

La chirurgie des tumeurs au cerveau et à la moelle épinière peut causer ces effets secondaires :

• saignement;
• infection de l’incision chirurgicale;
• douleur;
• enflure du tissu du cerveau (œdème cérébral);
• changements dans les mouvements, la parole et le langage, la mémoire, l’équilibre et la coordination ou les émotions;
• crises d’épilepsie;
• fuite de LCR par l’incision;
• hypertension intracrânienne.

Apprenez-en davantage sur la chirurgie et les effets secondaires de la chirurgie. Afin de prendre les bonnes décisions pour vous, posez des questions sur la chirurgie à votre équipe de soins.