Lymphome diffus à grandes cellules B

Le lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) est le type de lymphome non hodgkinien (LNH) le plus courant. Quand on les observe au microscope, les cellules du lymphome semblent très grosses comparativement aux lymphocytes normaux. Les cellules du lymphome sont également dispersées dans tous les ganglions et les tissus lymphatiques.

Le LDGCB peut se manifester chez les personnes de tout âge, mais la plupart reçoivent leur diagnostic alors qu’elles ont atteint la mi-soixantaine. Il affecte un peu plus souvent l'homme.

La plupart du temps, le LDGCB prend naissance dans les ganglions lymphatiques, mais il peut aussi le faire dans des organes ou des tissus qui se trouvent hors des ganglions lymphatiques (maladie extraganglionnaire primitive). Les emplacements hors des ganglions où le LDGCB apparaît le plus souvent sont les suivants :

• os;
• encéphale ou moelle épinière (qui forment ensemble le système nerveux central, ou SNC);
• tube digestif (tractus gastro-intestinal);
• sinus;
• testicules;
• glande thyroïde;
• peau.

Dans 30 à 40 % des cas, le LDGCB est localisé (stade 1 ou 2) quand on le diagnostique. Les autres sont répandus au moment du diagnostic, ce qui signifie que le LDGCB s'est propagé aux ganglions lymphatiques situés au-dessus et en dessous du diaphragme ou à différentes parties du corps, comme la rate, le foie ou la moelle osseuse.

Les sous-types rares de LDGCB sont entre autres ceux-ci :

• lymphome médiastinal primitif à grandes cellules B;
• lymphome primitif des séreuses (LPS);
• lymphome intravasculaire à grandes cellules B.

Le LDGCB est un type de LNH qui se développe rapidement (agressif). Certains types de lymphome B à croissance lente (indolents) peuvent se transformer en LDGCB. Ce sont entre autres ceux-ci :

• lymphome folliculaire;
• lymphome du MALT;
• lymphome de la zone marginale splénique;
• lymphome à petits lymphocytes;
• lymphome lymphoplasmocytaire.

Dans le cas du LDGCB, les ganglions lymphatiques deviennent plus gros que la normale, c’est pourquoi on peut les sentir au toucher. Des symptômes B, comme une fièvre inexpliquée, des sueurs nocturnes importantes et une perte de poids inexpliquée peuvent aussi se manifester.

Le LDGCB est très sensible à la chimiothérapie, alors on y a recours comme traitement principal. Bien que le LDGCB soit un type de LNH qui évolue rapidement, la chimiothérapie est efficace pour de nombreuses personnes. Il est possible que le LDGCB réapparaisse (récidive) après qu’on ait administré les premières séances de traitement.

On a recours à la chimiothérapie pour traiter tous les stades du LDGCB. L'association chimiothérapeutique la plus souvent administrée comme traitement initial du LDGCB est appelée CHOP et est composée des médicaments qui suivent :

• cyclophosphamide (Cytoxan, Procytox)
• doxorubicine (Adriamycin)
• vincristine (Oncovin)
• prednisone

On administre habituellement la chimiothérapie avec un médicament ciblé. On parle alors du protocole R-CHOP, soit l’association chimiothérapeutique CHOP et le rituximab (Rituxan).

Si le LDGCB réapparaît après avoir été traité ou s’il ne répond pas au traitement, on administrera les agents chimiothérapeutiques suivants :

• R-GDP – gemcitabine (Gemzar), dexaméthasone (Decadron, Dexasone), cisplatine (Platinol AQ) et rituximab
• R-DHAP – dexaméthasone, cytarabine (Cytosar, Ara-C), cisplatine et rituximab
• cytarabine
• bendamustine (Treanda)
• PEPC – prednisone, étoposide (Vepesid, VP-16), cyclophosphamide et procarbazine (Natulan)
• R-ICE – ifosfamide (Ifex), carboplatine (Paraplatin, Paraplatin AQ), étoposide et rituximab

Le traitement ciblé a recours à des médicaments pour cibler des molécules spécifiques (comme des protéines) situées à la surface des cellules cancéreuses. Ces molécules contribuent à l’envoi de signaux qui indiquent aux cellules de croître ou de se diviser. En ciblant ces molécules, les médicaments interrompent la croissance et la propagation des cellules cancéreuses tout en limitant les dommages aux cellules normales.

Le rituximab est un médicament ciblé fréquemment administré seul ou associé à une chimiothérapie pour traiter le LDGCB.

Le polatuzumab védotine (Polivy) est un médicament ciblé qu'on peut aussi employer pour traiter le LDGCB. On l'associe à la bendamustine (Treanda) et au rituximab pour un LDGCB qui est réapparu après le traitement ou qui n'a pas répondu au traitement.

Le tafasitamab (Minjuvi) peut être employé pour traiter le LDGCB récidivant ou réfractaire. On l'administre en association avec la lénalidomide (Revlimid), un médicament immunothérapeutique.

On peut administrer une radiothérapie externe après une chimiothérapie pour traiter un LDGCB de stade 1, et parfois de stade 2. Quand le LDGCB apparaît dans un testicule, il est possible qu’on administre une radiothérapie à l’autre testicule également afin de prévenir la propagation des cellules du lymphome.

Il arrive qu'on administre une radiothérapie après une chimiothérapie en présence d'un LDGCB de stade plus avancé. On y a recours si la maladie est encore présente sur une petite surface ou si des tumeurs mesurant au moins 10 cm de diamètre sont présentes dans d’autres régions (maladie volumineuse).

Le système nerveux central (SNC) est fait de l’encéphale et de la moelle épinière. Le LDGCB qui prend naissance dans les sinus ou les testicules risque de se propager au SNC. On fait une prophylaxie du SNC pour essayer d’empêcher les cellules du lymphome de se propager à l’encéphale et à la moelle épinière.

Il est possible qu’on administre la prophylaxie du SNC par chimiothérapie intrathécale, c’est-à-dire que l’agent chimiothérapeutique est injecté directement dans le liquide céphalorachidien (LCR). Le médicament employé est le méthotrexate.

On peut aussi administrer la prophylaxie du SNC à l’aide d’une aiguille insérée dans une veine (intraveineuse). Le médicament employé est le méthotrexate à forte dose.

On peut proposer d’autres options de traitement aux personnes dont le LDGCB ne disparaît pas après le traitement ou réapparaît après avoir été traité (récidive). Ces traitements peuvent comprendre d’autres types de chimiothérapie ou une greffe de cellules souches. La greffe de cellules souches peut être une option si le LDGCB a répondu à la chimiothérapie auparavant.

On peut proposer une immunothérapie appelée thérapie par lymphocytes T à CAR aux personnes atteintes d’un LDGCB qui ne disparaît pas après le traitement ou qui réapparaît après d’autres traitements.

Lors de la thérapie par lymphocytes T à CAR, on prélève des millions de lymphocytes T chez une personne atteinte de cancer. En laboratoire, on les modifie de façon à ce qu’ils soient dotés de récepteurs d’antigènes chimériques (CAR) à leur surface. Ces récepteurs reconnaissent un antigène (protéine) spécifique exprimé par le type de cancer traité. On réinjecte les lymphocytes T à la personne afin qu’ils se multiplient puis attaquent et détruisent les cellules cancéreuses.

Le tisagenlecleucel (Kymriah) et l’axicabtagene ciloleucel (Yescarta) sont des thérapies par lymphocytes T à CAR approuvées comme traitement du LDGCB qui est réapparu après le traitement (récidive) ou qui ne répond pas au traitement (réfractaire) après au moins 2 autres traitements. Cela comprend le LDGCB sans autre indication (SAI), le lymphome B de haut grade et le LDGCB apparaissant dans un lymphome folliculaire.